人祸篇:
S15.E01_嘉鲁达印尼航空200号:2007年,一架波音737-400型客机在Adisucipto国际机场降落时发生3次落地弹跳后冲出跑道,解体并起火。一名机组和20名乘客不幸遇难。
调查发现,在备降前空速141节,机长发现飞行高度过高无法及时进场,于是进行陡降,随后要求副驾驶将襟翼从目前的5度改为15度。
如果空速过快时过大的角度可能导致襟翼损毁。当时飞机已加速到250节(463km/h),如此高速度调整襟翼可能被风阻直接扯掉,所以副驾驶没有执行是正确的,但不知为何他却不和机长沟通。而当近地警报响起,副机长终于向机长大声提议复飞,机长非但没有执行还莫名其妙地问了一句“降落检查表”都完成了吧?在航空术语里根本没有这种东西。最终降落时速超过正常79节(146km/h)。
机长训练记录其状况认知和协调性很差、沟通不良、不稳定进场。
另外调查组认为印尼航空普遍推行的节油奖金也促使机长不顾乘客安危和系统警报一意孤行的执行一次降落。
此次事故后嘉鲁达航空对公司运营、飞行员训练等进行了彻底的改革。欧盟于2009年解除了对嘉鲁达航空的禁令。
ps:本篇在百度百科上错误百出,飞机上死亡的乘客被写成好像事后谋杀、正常的航班降落写成试飞、同年1月1日印尼亚当航空574号事故后印尼航空就被欧盟下了禁令,百科写此事故后禁。。。等等,没有任何参考价值。
S15.E02_韩亚航空214号:2013年,一架波音777-28EER型客机在旧金山机场降落时撞上跑道防波堤后断裂。事故造成3名中国籍学生死亡。
调查发现,由于旧金山机场密集的航线流量,在这里空管会指挥航班高空陡降后降落,而并非常规的平稳下降型降落。这样可以把低空域让给起飞的航线。而此次航班其实是机长李江鞠(LeeKang-kook)的测试飞行,他刚刚从长期驾驶空客A320转到驾驶波音不久,坐在副驾驶的是本次飞行监督。当天韩亚航空214号备降的跑道因施工关闭了自动引导降落设备,这让本来就对波音777并不熟悉的李江鞠在长途飞行后紧张不已。在进场时发现降落的高度不够后一系列错误操作造成了这一事故:首先机长在没有跑道精准引导的情况下依旧选择使用自动驾驶来下降高度,但由于手动输入的飞行高度,自动驾驶不降反升。此时机长拉回油门导致发动机空转怠速,此时巨大的波音777成了一架快速下落的滑翔机。但在机长训练的印象里,无论是空客A320还是波音777都有现代化的自动保护机制,即便机组手动将飞机的速度设置的过低,系统还是会自动油门来保持飞行所需的必要动力。然而他的一系列非常规的操作误打误撞的将次保护机制解除,飞机成了完全手动驾驶。这导致飞行高度迅速下落甚至低于了防波堤,而机组还在等自动驾驶恢复。这对于一个强烈依赖自动驾驶的飞行员来说真是莫大的讽刺。
此次事故并非完全机组的责任,而是在于韩亚航空的训练和指导政策。韩亚航空鼓励机组完全依赖自动驾驶,虽然机长李江鞠累计高达1w多小时的飞行经验,但绝大多数时间都是自动驾驶在操作。事实上这是机长首次在没有跑道精准引导的情况下目视手动驾驶波音777进场。对于任何新手,出事才是再正常不过的事。而坐在副驾驶的飞行监督事实上也是第一次执行督导任务,在意识到问题严重接手飞行时已经太晚,1.5秒后飞机就撞上了防波堤。
此次调查组内部也为事件的最终定论争论不休。有的认为完全是机组训练不到位所导致,有的认为空客过于“先进”的自动化逻辑和人类本身理解逻辑之间的混乱导致。
思考:我很赞同的一点是,任何事故带来最终的意义并不是把锅完全甩给谁,而是如何避免下一次同样的事故。现代虽然仍避免不了某些偶发元素叠加后的事故,但从数量到后果都已经有了巨大的进步,这就是之前一代代生命的代价和调查后指导的结晶。而更加自动化更加智能本身存在的意义就在于辅助人类做到更复杂、更有效率、更大规模的事情,而内核始终是围绕“人治”来进行的,至少在可以想象的千年内都不会改变。如何让更加智能的自动化更好的辅佐人类,而不是让人类被更加复杂的AI逻辑带偏是人类正在已经将不断加深的挑战。
S15.E07_大西洋航空670号:2006年,一架英国航空146-200A型通勤客机降落在挪威斯托德机场时扰流板无法开启,飞机高速冲出跑道坠入悬崖后起火。事故造成4人死亡。
斯托德机场坐落在挪威一个半岛的悬崖边,飞机起降容错率较小,调查发现即便考虑到尾风的推波助澜和扰流器无法工作的影响,跑道的距离还是足够670号停下来的。最终调查将主因归咎于轮胎的“胶面还原水滑现象”,原理为橡胶轮胎在潮湿或者积水跑道上发生侧滑时,摩擦会产生极高的温度从而将水渍加热成水蒸气,从而破坏了轮胎和地面的接触。因此当机组发现扰流板无法开启担心跑道距离不够刹停时,试图用塞车里的左右漂移来增加阻力快速停下飞机,而这反而让轮胎抱地能力减弱。
S15.E08_西班牙航空5022号:2008年,一架MD-82型客机在西班牙马德里机场起飞时失速坠毁在跑道旁的河堤上。事故造成机上147人死亡,18人幸存。
调查发现事发当天,5022号班机起飞前因温度传感器故障而开到停机坪检修,地勤因缺少相应零件无法及时修理,只是断开了温度传感器的断路器便放行。之后机组由于炎热的天气、公司裁员的阴影等等因素火急火燎的试图抢回时间,在没有完成飞行检查的情况下仓促起飞,飞机由于没有打开襟翼升力不足迅速坠落。调查还发现,照理没有打开襟翼系统会发出警告,但巧合的是起飞报警和温度传感器共用了同一个断路器。
空中撞车:
S15.E03_联合快运航空5925号:1996年,一架Beechcraft 1900C小型客机在伊利诺伊州昆西机场降落时,与一架正在滑行起飞的Beechcraft 65-A90小型飞机相撞后起火,两架飞机上共16人全部遇难。
调查发现,昆西是美国典型的小型机场,并没有配备塔台,这里起降的飞机自行通讯协调。当联合快运航空5925号在夕阳中准备降落时,跑道上的一架“空中国王A90”广播自己正在滑行向4号跑道。飞机的驾驶员是前环球航空的资深飞行员,但其由于老迈技能退化,两次都没能通过环球航空的飞行测试从而退休。事发当天他正在给女学员教授飞行课程。由于“空中国王A90”上并没有通话记录仪,所以不清楚这位前资深飞行员是因为起飞前准备工作太多还是已经老糊涂了,既没有遵循降落优先的原则、也不回应联合快运航空5925号备降时的问询、更没有做到目视的规则就直接滑行起飞,与刚刚降落的联合快运航空5925号相撞当场死亡。
而联合快运航空5925号的登机门由于设计缺陷,可能是在撞击中导致牵引钢绳松弛导致无法解锁固定螺栓。人们在惊恐中本能的会冲向自己原路进来的入口,却忽视了其它逃生门。机组副驾驶在试图前往其它逃生门的途中被浓烟呛死。最终虽然在撞机中逃过一劫的全部人员被活活烧死在机舱内。
设计失误:
S15.E04_以色列航空1862号:1992年,一架波音747-258B/SF型货机从荷兰史基普机场起飞后不久3、4号引擎熄火,机身发生侧滚。机组勉强维持住飞行姿态后准备返回史基普机场。在备降过程中飞机再次发生严重侧滚,飞机一头栽进阿姆斯特丹郊外庇基莫米尔区(Bijlmermeer)的一幢公寓大楼,将大楼劈为两段。除了机上4人全部遇难外,荷兰官方公布地面的死亡人数39人。但实际死亡肯定远远不止,因为该区域内有聚居了大量非法移民。估计实际死亡人数应该超过200。
调查发现,没有任何引擎起火。事实上3号引擎由于固定螺栓发生金属疲劳断裂后脱落,撞击了旁边的4号引擎最终一起脱落,脱落的同时损毁了右翼的液压系统。当机组备降时打开襟翼,而右侧机翼由于液压失效根本不可能打开。这导致飞机彻底失去控制。
思考:在出现异常后机组的表现已经很好了,但我认为其还是犯了人类的通病,越是在恶劣的环境下越是想简单的结束一切。以机长的经验,除了系统给出的3、4号引擎熄火并可能伴随的火灾的警告之外,他不可能不知道难以操控的飞机代表着液压系统受损。有类似的事故中,有的机组会在下降前在高空模拟备降程序,以评估飞机的受损程度和自己尚能操控的程度。虽然纪录片没有提,但我不相信经验丰富的机组没有受过相应的训练。但和上次的神机组不同,这次是夜间,可视度极差,驾驶舱内警报不停,等等这些因素都促使人本能的希望在一切还没更恶化之前结束吧。
S15.E09_大西洋东南航空2311号:1991年,一架EMB-120小型客机在备降时失去控制,坠毁在在布伦瑞克北部的一个树林里。机上23人全部遇难。其中包括德克萨斯州前参议员约翰·塔、他的女儿玛丽安、NASA宇航员索尼·卡特(Sonny Carter,曾执行STS-33任务)、美国医师学院校长尼古拉斯·戴维斯博士以及N.A.T.O.联络员June T. Amlie博士。
调查发,飞机左侧螺旋桨传动轴磨损脱落,螺旋桨理论安全措施失效,螺旋桨页片收拢至接近平面导致飞机失控侧滚后坠毁。
S15.E10_巴西天马航空402号:1996年,一架Fokker 100型客机在起飞前自动油门失效报警,机组改为手动操作。起飞后机身突然右滚随后失速,起飞仅25秒后坠毁在圣保罗孔戈尼亚斯国际机场附近的一个社区内,造成地面4人死亡,多人受伤。机上95人全部遇难。
调查发现,飞机起飞后由于感应器失灵,系统解除了右侧引擎反推保护锁,右引擎反推打开,飞机瞬间右滚并接近失速。此时系统的安全机制生效,自动将右引擎油门减低至怠速状态。这样依靠左侧正常引擎还能维持正常的飞行状态。然而机组立刻认为这是自动油门故障,怠速的引擎将致使飞机失速,于是将右油门推满速。系统再次将右油门减为怠速,机组再推满。如此反复,机组并不知道反推开启,将右引擎满速就意味着两个发动机满速做着相反的动作,飞机坠毁已不可避免。
虽然调查发现天马航空曾咨询飞机制造商福克公司是否需要对飞行员进行反推故障培训。但福克公司认为该故障几率极小没有必要。
思考:即便机组受过相应训练,在起飞时反推能够离谱的自动开启而且系统没有任何警告,我认为世界上任何机组遭遇这种情况都避免不了坠机的命运。
火灾篇:
S15.E05_美国联合包裹运输公司(UPS)6号:2010年,一架波音747-44AF型货机从迪拜飞往科隆。飞行途中发生火灾警报,机组决定返回迪拜机场,然而火势迅速蔓延,浓烟涌入驾驶舱,机组根本看不清按钮位置和显示屏上的内容。更加雪上加霜的是,机长使用的氧气面罩失效了,正常情况下面罩本可以使用2小时。机长只能离开座位去拿备用氧气瓶,但一去再也没有回来。由于看不清任何仪器,副驾驶甚至无法调整通讯频率,但飞机已经飞离巴林的雷达和通讯范围。巴林的塔台一边通过电话询问迪拜塔台雷达上显示UPS6号的飞行高度、航向、空速等信息,一边通过巴林境内的其它航班转达给UPS6号。但由于通讯延迟、过高的高度和空速错过了进场。UPS6号最终坠毁在迪拜的一个空军基地附近。
调查发现,位于驾驶舱下方的货仓内托运的大量锂电池是起火的源头,其不仅能量释放猛烈,造成灭火系统无效,还破坏了位于其正上方的手动操作线路。
未解之谜:
S15.E06_联合国DC-6号:1961年9月18日,一架搭载着第二任联合国秘书长达格·哈马舍尔德的DC-6B型专机在刚果北罗得西亚恩多拉(Ndola Airport )机场附近坠毁,机上16人全部遇难。事发第二天找到失踪的飞机时,一名武官尚存,苏醒时其声称飞机发生了爆炸。5天后该名武官伤重不治身亡。
联合国秘书长此行本意在调停刚果南北分裂战乱的情况,他的死亡让阴谋论甚嚣尘上。当时的调查组调查了大量证据,排除了多种可能性,包括:
(1)战斗机击落说:当时刚果仅有的法产Fouga CM-175战斗机最大的战斗航程为419公里,而离事故现场最近的空军基地在425公里以外;
(2)地面或机内开枪说:调查组声称没有在机身蒙皮上发现任何弹孔。化验现场的灰尘也未发现火药痕迹;
(3)当时飞机已经打开襟翼,表明进入备降状态,不像在躲避战斗机;
但此后调查又打脸声称二号引擎上发现弹孔(看视频不清楚这是调查组自相矛盾还是节目制作自己打乱顺序的问题),进而发现当天飞机起飞前数小时遭到叛军炮火攻击,但又称机械师修好了引擎。
之后法医又发来打脸报告,称几具尸体内有子弹。调查组在检查了现场发现的342发子弹后发现这些弹头上都没有膛线,说明不是射击出去的,而是受到高温后自行爆炸的。(再次怀疑这是节目拙劣的编剧效果,3百多发受热爆炸的弹头能够射入尸体却没有在机身蒙皮上开洞?)
当时的调查组最终结论是没有任何阴谋,而是机组在最终进场时被秘书长的工作人员询问到站时间而打扰到,未保持最低5000英尺的安全飞行高度而撞上山丘。
50年后的2011年,前国安局情报人员解密了一部分档案,其声称自己在坠机当晚监测无线电信号时收听到一段通话:
“我看到这架运输机飞得很低...我要飞下去 攻击...没错,是泛非航空的DC-6运输机...我打中了,机上失火,正在坠机”
其还声称自己对该通话的声音非常熟悉,这是他长期监听的一位比利时飞行员(猜测可能是雇佣军)。
2013年,美国重启了对事故的调查,这次调查组的结论和50年前大同小异,他们认为飞行图表上未标识跑道西侧有山丘,飞机转向后突然看不到跑道一脸懵逼,随后撞上山丘。而相比于这种不痛不痒的因素,国安局的核心材料以“最高机密”为由拒绝提供。
ps:百度百科上此篇完全乱写,时间地点人物全部错误。